Formulario de Afiliado CONOZCA SU ASOCIADO PERSONA FÍSICASolicitud de admisiónPor medio de la presente solicito ser admitido como socio de la Cooperativa de Servicios Múltiples “La Telefónica”, Inc. bajo el entendido de que al ser aceptado deberé acoger las Resoluciones adoptadas por la Asamblea General de Delegados y los Organismos Directivos, en los cuales estaré representado por el Consejo de Administración de la Cooperativa. Estoy consciente de que el ahorro que realizo nunca será menor del 3.85% del salario mínimo, y que el mismo será distribuido en dos partes: Un 85% a Ahorros a la Vista y el restante 15% a Aportaciones de Capital. De estos podré girar en forma de retiro, cuando así lo deseare, la parte correspondiente a los Ahorros a la Vista, siempre que no estén comprometidos con préstamos u otras obligaciones por pagar a la Cooperativa. Estoy dando mi autorización a la Empresa Para que descuente una suma equivalente al % de mi salario básico, para ser llevado a mi cuenta de Ahorros, más la cuota y frecuencia acordada fijada por las partes para el pago de préstamos. Asimismo declaro, reconozco y autorizo expresamente a mi empleador, Que en caso de que durante la vigencia de mi contrato de trabajo, obtenga un crédito con la Cooperativa de Servicios Múltiples LA TELEFONICA INC., a descontar de mis prestaciones laborales, cualquier deuda pendiente al momento de mi salida de la empresa sea pagado a la Cooperativa, conforme a lo establecido en el (*_)Artículo Segundo (2) Decreto Número 1498 de fecha diecisiete (17) del mes de septiembre del año mil novecientos setenta y uno (1971). De igual forma autorizo a la Cooperativa a publicar mis deudas cuando así lo requiera en los burós de créditos autorizados del país. La Cuota de admisión es de RD$ 300.00, pagados al momento de ser aceptado como socio de la Cooperativa “La Telefónica”. Datos del SocioNombre* Nombre Apellidos ApodoSi tiene algún apodoSexo:*MasculinoFemeninoNo. Cédula o pasaporte*Estado Civil:*Ej: Casado/aFecha de Nacimiento:* Formato de fecha:MM barra DD barra AAAA Correo electrónico:* Profesión u Oficio:*Ej: ComercianteDirección de Residencia:* Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región Teléfono de Residencia:*Teléfono Celular:Número de Flota:Preguntas generalesNombre del Cónyuge: Nombre Apellidos Profesión u Oficio:Ej: ComercianteEdad:Cantidad de Hijos:2Edad (es):4 y 11¿Tiene residencia o ciudadanía norteamericana?SiNoNúmero de seguro social:¿Declara usted ante el Internal Revenue Service (IRS) de los Estados Unidos? Si No Número de ID Fiscal:Información de empleoNombre de la empresa*Dirección de la empresa:* Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región AfghanistánIslas ÅlandAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguillaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninBermudaBhutánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadaCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República deIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatini (Suazilandia)EtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFijiFinlanciaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTierras Australes y Antárticas FrancesasGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea BissauGuayanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKiribatiKuwaitKirguistánLaosLituaniaLíbanoLesotoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaises BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkCorea del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReuniónRumaníaRusiaRuandaSan BartoloméSanta ElenaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaSouth GeorgiaCorea del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaSiriaTaiwanTayikistánTanzaniaTailandiaTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosWallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbaue País Departamento:*Cargo:*Código de Empleado:*Distrito (aplica para Amov, Claro y Opitel)Teléfono:*Fecha de Ingreso:* Formato de fecha:MM barra DD barra AAAA Correo electrónico:* Sueldo*INFORMACIÓN FINANCIERAOtros ingresos (actividad secundaria)Gastos mensualesTotal pasivos o deudas:Cuenta bancaria:*Banco:*BanReservasBanco AgrícolaBanco Popular DominicanoBanco BHD LeónBanco VimencaBanco Santa CruzBanco CaribeBanco BDIBanco López de HaroBanco AdemiBanco BELLBANKBanco Múltiple Activo DominicanaScotiabankCitibankBanco PromericaBanescoBancamericaBanco AtlánticoBanco BancotuiBanco BDABanco AdopemBanco Agrícola De La República DominicanaBanco Pyme BhdBanco CapitalBanco ConfisaBanco EmpireBanco Motor CréditoBanco RioBanco Del CaribeBanco Inmobiliario (Banaci)Banco GruficorpBanco CofaciBanco BonanzaBanco FihogarBanco FederalBanco MicroBanco UnionCORPORACIÓN DE CRÉDITO RONA, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO OFICORP, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO EL EFECTIVO, C. POR A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO FIMOTORS, C. POR A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO LA AMERICANA , S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO INVERSIONES MOCANAS, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO ORIENTAL, S.A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO AMERICA, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO FINANZAR, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO FINATAL, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO LEASING CONFISA, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO TOINSA, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO REIDCO, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO PRÉSTAMOS A LAS ÓRDENES, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO MONUMENTAL, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO NORDESTANA DE PRÉSTAMOS, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO PREINDESA, S. A.ÓPTIMA CORPORACIÓN DE CRÉDITO, S. A.Tipo de cuenta:*AhorrosCorrienteOPERACIÓN EN MONEDA EXTRANJERA¿Realiza operaciones en moneda extranjera?*SiNoCuáles?¿Posee cuentas en moneda extranjera?*SiNoNúmero de cuenta:Moneda:Dólar americano - USDEuro - EURLibra esterlina - GBPFranco suizo - CHFYen japonés - JPY.Dólar hongkonés - HKDDólar canadiense - CADYuan chino - CNYBanco:BanReservasBanco AgrícolaBanco Popular DominicanoBanco BHD LeónBanco VimencaBanco Santa CruzBanco CaribeBanco BDIBanco López de HaroBanco AdemiBanco BELLBANKBanco Múltiple Activo DominicanaScotiabankCitibankBanco PromericaBanescoBancamericaBanco AtlánticoBanco BancotuiBanco BDABanco AdopemBanco Agrícola De La República DominicanaBanco Pyme BhdBanco CapitalBanco ConfisaBanco EmpireBanco Motor CréditoBanco RioBanco Del CaribeBanco Inmobiliario (Banaci)Banco GruficorpBanco CofaciBanco BonanzaBanco FihogarBanco FederalBanco MicroBanco UnionCORPORACIÓN DE CRÉDITO RONA, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO OFICORP, S. A.CORPORACIÓN DE CRÉDITO EL EFECTIVO, C. 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A.Dirección: Ciudad AfghanistánIslas ÅlandAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguillaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninBermudaBhutánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadaCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República deIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatini (Suazilandia)EtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFijiFinlanciaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTierras Australes y Antárticas FrancesasGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea BissauGuayanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKiribatiKuwaitKirguistánLaosLituaniaLíbanoLesotoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaises BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkCorea del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReuniónRumaníaRusiaRuandaSan BartoloméSanta ElenaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaSouth GeorgiaCorea del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaSiriaTaiwanTayikistánTanzaniaTailandiaTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosWallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbaue País Escriba el nombre y el número de teléfono de un familiar que no viva con usted:(*_) Art.-2.- En consecuencia, toda empresa o entidad pública o privada estará obligada a deducir y retener de cualquier cantidad que haya de pagar a sus trabajadores y funcionarios, las sumas que estos adeuden a las cooperativas, siempre que tales obreros, empleados y funcionarios sean socios de la cooperativa acreedora y que la deuda y sus causas consten en pagaré o cualquier otro documento debidamente firmado por el socio, en el cual autorice al patrono a hacer dichos descuentos. DATOS DE PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE (PEP’s) VINCULADAS AL SOLICITANTE¿Usted o alguno de ellos es o ha sido Funcionario del Gobierno en los últimos (3) años?*SiNoSi la respuesta es Positiva, favor de informar lo siguiente: Nombres y Apellidos Completos: Nombre Apellidos Cédula de Identidad:Puesto que ocupaba o ocupa:Indicar la fecha y el periodo (años) que permaneció en el cargo:Indicar Relación Familiar:Por favor, seleccione:PadresHijosParejaAbuelosNietosOtroEspecífique:¿Usted o alguno de ellos ha sido alto dirigente de algún partido político en los últimos tres (3) años?*SiNoSi la respuesta es Positiva, favor de informar lo siguiente: Nombres y Apellidos Completos: Nombre Apellidos Cédula de Identidad:Puesto que ocupaba o ocupa:Indicar la fecha y el periodo (años) que permaneció en el cargo:Indicar Relación Familiar:Por favor, seleccione:PadresHijosParejaAbuelosNietosOtroEspecífique:¿Usted o alguno de ellos es o ha sido Candidato a alguna posición electiva en los últimos 3 años?*SiNoSi la respuesta es Positiva, favor de informar lo siguiente: Nombres y Apellidos Completos: Nombre Apellidos Cédula de Identidad:Puesto que ocupaba o ocupa:Indicar la fecha y el periodo (años) que permaneció en el cargo:Indicar Relación Familiar:Por favor, seleccione:PadresHijosParejaAbuelosNietosOtroEspecífique:Solicitud de documentosAdjuntar fotocopia de la cédula de identidad*Documentos que sustente domicilio (cuando aplique) Documento que sustente procedencia de fondos (cuando aplique) Referido por:Nombre Nombre Firma (Favor imprimir y firmar)Fecha* Formato de fecha:MM barra DD barra AAAA Mediante la firma del presente formulario, certifico la veracidad de las informaciones detalladas en el mismo. De igual forma autorizo a La Cooperativa La Telefónica, a través del funcionario competente a confirmar las mismas por los medios que considere necesarios, incluyendo consultas a empresas de información crediticia, Instituciones de Intermediación Financiera, Empresas Comerciales, etc. Por favor subir formulario impreso firmado*Tipos de archivos aceptados: pdf, doc, docx.NameEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios. Δ